Son aquellos seguros médicos que facilitan al asegurado la asistencia médica, hospitalaria y quirúrgica, a través de un cuadro médico propio, por medio del que el asegurador toma a su cargo la prestación directa a sus asegurados.
Aquí se substituye el concepto de indemnización por el de prestación de servicios.
Los aspectos más importantes de esta modalidad son los plazos de carencia, duración del seguro, normas de contratación, garantías, exclusiones, modalidades de la asistencia y tarifas y primas.
Como principio general, suelen prestarse todos los servicios desde el momento de contratación de la póliza, aunque suele haber las siguientes excepciones:
- Intervenciones quirúrgicas y hospitalizaciones, 6 meses de carencia, excluidas las urgencias vitales que acaecen tras la contratación, que no están sometidas a estos plazos.
- Asistencia al parto, de 10 meses a 1 año (según compañía).
- Intervenciones específicas (vasectomías, ligaduras de trompas, prótesis), según compañía.
- Si el asegurado se somete a un examen médico previo, según la compañía se reducen o anulan estos plazos.
Normalmente los seguros se estipulan por una duración indefinida, renovable automáticamente, salvo denuncia por una de las partes por escrito con dos meses de antelación, por anualidades.
El asegurador no puede resolver el contrato mientras el asegurado permanezca en tratamiento hospitalario, debiendo postponer dicha resolución al alta hospitalaria, salvo que el asegurado renuncie explícitamente.
El seguro queda cancelado automáticamente en las siguientes circunstancias:
- Fallecimiento.
- En pólizas familiares, por abandono del domicilio permanentemente o, en algunos casos, por mayoría de edad, si no constituyen una nueva póliza.
- Por falta de pago de las primas.
Variables según las compañías, suelen reflejar alguna o todas las limitaciones siguientes:
- Sólo se aceptan unidades familiares completas.
- Anulación de la póliza al cumplir los 65 años de edad (o, en algunos casos, modificación de la misma).
- Pueden no aceptar madres solteras de hijos menores de 14 años (por estar los riesgos calculados para unidades familiares completas).
- No se suelen aceptar menores de seis meses, salvo que hayan nacido durante la vigencia de la póliza, ni a mayores de 65 años.
- Se suelen excluir, o penalizar en las primas a las personas con enfermedades crónicas determinadas "de alto riesgo" (desde el punto de vista asegurador), preexistentes como:
- Cardiopatías congénitas o de origen coronario.
- Hemofilia o espina bífida.
- Insuficiencia renal en diálisis.
- Leucemia o tumores en tratamiento.
- Drogadicción o alcoholismo.
Diabetes insulinodependiente.
SIDA.
Para otras enfermedades pueden exigir informes médicos complementarios para valorar mejor el riesgo, como en el caso de:
- Epilepsia.
- Hepatitis, ictericia o cirrosis.
- Hipertensión arterial.
- Enfermedad de Parkinson.
- Antecedentes psiquiátricos.
- Intervenciones por tumoracione.
- Cualquier otra enfermedad grave padecida durante el año anterior.
Los servicios cubiertos por estas pólizas se suelen distinguir por módulos de contratación con primas diferentes según la cobertura.
Normalmente cada módulo cubre el anterior.
Las modalidades más habituales, aunque variables según la compañía, son:
Asistencia primaria
Integra usualmente los siguientes servicios:
- Medicina general (consulta y domicilio)
- Pediatría y puericultura (consulta y domicilio)
- Enfermería (consulta y domicilio)
- Servicios de urgencia (en centros y domiciliarios)
- Pruebas diagnósticas básicas (laboratorio en consulta y domicilio, pruebas básicas, y radiología convencional).
Este módulo no incluye la asistencia hospitalaria en régimen de internamiento.
Especialidades médicas
Las anteriores, más las especialidades más comunes, con algunas peculiaridades (variables según aseguradora):
- Alergia e inmunología; no suelen cubrir autovacunas
- Análisis clínicos, incluyendo anatomía patológica, microbiología y citología.
- Aparato digestivo, incluyendo endoscopia
- Cardiología clínica
- Cirugía general, incluyendo cirugía laparoscópica
- Dermatología
- Endocrinología y nutrición, no suele incluir tratamientos adelgazantes.
- Gastroenterología y hepatología
- Genética
- Geriatría, excluyendo asistencia e internamiento de carácter social
- Ginecología y obstetricia, incluyendo el cuidado del parto en hospital
- Hematología y hemoterapia
- Medicina Interna
- Nefrología
- Neumología
- Neurología
- Neurología
- Odontoestomatología, cobertura variable según la compañía
- Oftalmología, suele incluir todos los tratamientos, aunque a veces en el transplante de córnea sólo la intervención
- Oncología médica, cobertura variable según compañías
- Otorrinolalingología
- Psiquiatría, excluyendo generalmente psicoterapia y técnicas afines
- Radiodiagnóstico, incluyen todas las técnicas habitualmente
- Reumatología
- Traumatología y ortopedia, incluyendo cirugía artroscópica
- Urología
Superespecialidades También variables según las compañías, algunas pueden estar incluidas en el módulo previo y viceversa, en otras ocasiones este apartado se divide en varios grupos.
La denominación de este módulo también varía según compañías.
Incluye las especialidades:
- Angiología y cirugía vascular.
- Cirugía cardiovascular y torácica.
- Cirugía cardiaca, incluyendo transplantes.
- Cirugía ortopédica especializada del aparato locomotor.
- Cirugía máxilofacial.
- Especialidades quirúrgicas pediátricas.
- Cirugía plástica reparadora.
- Microcirugía funcional del oído.
- Nefrología, incluyendo hemodiálisis.
- Neurocirugía.
- Aerosoloterapia, oxigenoterapia y ventiloterapia, en consulta y domiciliaria.
- Medicina nuclear terapéutica.
- Litotricia renal.
- Quimioterapia.
- Radiología intervencionista y radioterapia superficial o profunda.
- Rehabilitación y fisioterapia del aparato locomotor.
- Oncología médica.
- Hemoterapia y derivados en domicilio y quirófano.
Hospitalización.
Con las siguientes variantes:
- Hospitalización quirúrgica.
- Hospitalización médica.
- UVI y UCI.
- Hospitalización para observación. Limitada a un número de días determinado.
- Hospitalización psiquiátrica.
- Salvo para observación y casos psiquiátricos, los ingresos suelen ser ilimitados hasta el alta médica.
- Además, la cobertura incluye abitación individual con cama para acompañante (según disponibilidad),
- estancia y manutención del enfermo,
- medicación durante el ingreso,
- derechos de quirófano, honorarios de cirujanos, anestesistas y ayudantías.
Otros servicios especiales:
Suelen ir incluidos en alguno de los módulos previos, a veces se contratan independientemente.
- Servicio de ambulancias.
- Podología.
- Psicología.
- Pedagogía y psicoterapia.
- Pruebas especiales de aparato digestivo, aparato respiratorio, cardiología y otras especialidades avanzadas.
Quedan excluidos del objeto de estos seguros aquellos gastos médicos y/u hospitalarios referentes a:
- Aquellas enfermedades, lesiones y secuelas previas a la contratación del seguro sanitario, siempre que fueran conocidas por el asegurado y no declaradas en su momento. Si fueron declaradas y aceptadas por la aseguradora, quizás con una sobreprima, entran de pleno derecho en las coberturas
- Los tratamientos crónicos en general.
- La asistencia sanitaria precisa que ya esté cubierta por el seguro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y aquellos que provengan de accidentes de tráfico, cuya cobertura corresponda al seguro obligatorio de vehículos a motor.
- Los tratamientos para la esterilidad o infertilidad y la interrupción voluntaria del embarazo.
- Los trasplantes de órganos.
- Aquellos tratamientos odontológicos no expresados como coberturas expresamente.
- Los daños físicos como consecuencia de guerras, motines y terrorismo.
- La asistencia sanitaria derivada del sida y enfermedades derivadas de éste.
- Los causados por epidemias declaradas oficialmente.
- Los gastos médicos provenientes de cataclismos meteorológicos, sísmicos e inundaciones declaradas como catástrofe nacional.
- La medicina alternativa: naturopatía, acupuntura y similares.
- Las prótesis de cualquier tipo (ver coberturas ampliadas)
- Daños físicos que sean consecuencia directa o indirecta de la radiación o reacción nuclear.
- Los tratamientos estéticos y capilares de cualquier tipo.
- La asistencia sanitaria derivada de alcoholismo crónico o drogadicción, los intentos de suicidio, autolesiones y aquellos ocasionados con dolo por el asegurado.
- Los gastos de desplazamiento, salvo las ambulancias prescritas para el transporte necesario del enfermo.
- La hospitalización por motivos sociales.
- Los daños físicos y la asistencia sanitaria con origen en la práctica de deportes como profesional o competiciones de cualquier tipo.
- La medicación farmacéutica fuera de los centros hospitalarios, las vacunas y los contrastes radiológicos.
- El desarrollo de mapas genéticos para determinar alteraciones futuras en la descendencia.
Normalmente la asistencia se realizará en la provincia del domicilio del asegurado, salvo que no se encuentre dicha prestación en la misma, o en casos de desplazamientos para la asistencia urgente.
En caso de no haber la prestación en la provincia de origen, deberá especificarse en las condiciones particulares sí la compañía asume los gastos de transporte.
Algunas pólizas incluyen asistencia de urgencia o de segunda opinión en el extranjero. Consulte a la compañía. En estos casos la cobertura no suele incluir desplazamientos.
Normalmente existe libre elección, dentro del cuadro médico propuesto por la aseguradora, de facultativo y
centro hospitalario, aunque en algunas compañías la atención primaria se realiza a través del sistema de registro (el paciente escoge un médico general, pediatra y servicios de enfermería para que le asista siempre).
La asistencia domiciliaria se realizará en el domicilio de pago del asegurado (el que consta en el recibo de las primas).
Algunas superespecialidades tampoco son de libre elección. Consulte con su aseguradora.
Algunas prestaciones quedan sometidas a la autorización por arte de la compañía, que puede limitar la prescripción de las mismas a determinados especialistas.
Para prestarse la asistencia se le podrá exigir al asegurado la presentación de la tarjeta proporcionada por la compañía, documentación fehaciente de su identidad, el último recibo de la prima y, en los casos contemplados en el párrafo anterior, la autorización de la compañía.
En muchos casos se exige al asegurado la entrega de un talón de asistencia o documento similar que queda en poder del prestatario de la misma.
Muy variables, algunas compañías trabajan a "prima fija", otras tienen en cuenta la edad y sexo del asegurado, pudiendo practicar descuentos por número de personas incluidas en la póliza.
Normalmente las primas son de pago anual, aunque puede fraccionarse con un incremento en los costes.
Las pólizas son efectivas al pago de la primera prima, no existiendo obligación de prestar los servicios contratados por parte de la aseguradora hasta que se hace efectivo este, salvo pacto en contrario.
El impago de primas sucesivas al vencimiento del contrato implica la suspensión de las garantías a los treinta días de dicho vencimiento.
Si el asegurado no actualiza sus pagos en seis meses, se considera extinto el contrato.
Si el asegurado paga la prima pendiente, las garantías se reactivan a las 24 horas del mismo.
Por ley las primas están sujetas a actualización anual, en relación con el incremento del I.P.C.. El asegurador debe comunicar con antelación al vencimiento del contrato estos incrementos, pudiendo el asegurado extinguir la póliza mediante comunicación por escrito a la compañía antes del vencimiento del periodo en curso (recordemos que el asegurado es libre de rescindir el contrato avisando a la otra parte por escrito con dos meses de antelación, sin otro trámite. Este es un caso particular en que puede no ser de aplicación este plazo, si la aseguradora le comunica más tarde las nuevas tarifas).
